لرزش دست یکی از شایع‌ترین اختلالات حرکتی است که ممکن است نشانه‌ای از لرزش اسنشیال (Essential Tremor) یا بیماری‌های دیگر مانند پارکینسون باشد. تشخیص دقیق نیاز به بررسی متخصص مغز و اعصاب دارد تا علل زمینه‌ای آن مشخص شود. در صورت بروز لرزش مداوم یا پیشرونده، مراجعه به متخصص مغز و اعصاب ضروری است.

لرزش دست

لرزش اسنشیال (Essential Tremor یا ET) شایعترین علت لرزش حرکتی در بزرگسالان است. این نوع لرزش معمولاً دست‌ها را درگیر می‌کند و هنگام حرکت بازوها یا حفظ وضعیت ضدجاذبه (مانند نگه داشتن دست‌ها در هوا) آشکار می‌شود. لرزش اسنشیال می‌تواند فعالیت‌های روزمره مانند نوشتن، نوشیدن از لیوان و استفاده از قاشق و چنگال را مختل کند.

ET به‌ تدریج پیشرفت می‌کند و علاوه بر اندام فوقانی، ممکن است سر، صدا و به‌ندرت پاها را نیز درگیر کند.

این بیماری اغلب زمینه خانوادگی دارد و زمانی که سابقه خانوادگی وجود داشته باشد، به آن "لرزش خانوادگی" نیز گفته می‌شود. در گذشته برای تمایز این بیماری از پارکینسون ، اصطلاح "لرزش اسنشیال خوش‌ خیم" به کار می‌رفت. با این حال، بهتر است از به‌کار بردن واژه "خوش‌خیم" خودداری شود، زیرا لرزش می‌تواند شدید و ناتوان‌کننده باشد.

اپیدمیولوژی

لرزش اسنشیال (ET) شایع‌ترین علت لرزش حرکتی (action tremor) است و شیوع آن در سطح جهانی حدود ۱ درصد برآورد می‌شود. این رقم در بزرگسالان بالای ۶۰ سال به حدود ۵ درصد می‌رسد .

بروز ET با افزایش سن بیشتر می‌شود، با این حال، مواردی از بروز بیماری در دوران کودکی و اوایل بزرگسالی نیز دیده شده است، به‌ویژه زمانی که زمینه خانوادگی وجود داشته باشد .

شیوع ET در مردان و زنان تقریباً برابر است، هرچند برخی مطالعات شیوع کمی بیشتر را در مردان گزارش کرده‌اند.

ویژگی‌های بالینی

ویژگی‌های لرزش:

لرزش اسنشیال (ET) یک لرزش حرکتی است که به‌طور کلاسیک دست‌ها و بازوها را درگیر می‌کند، معمولاً دوطرفه است اما ممکن است تا حدودی نامتقارن باشد. این لرزش می‌تواند سر، صدا و به‌ندرت صورت یا تنه را نیز تحت تأثیر قرار دهد.

لرزش ET به‌ ویژه در هنگام حفظ وضعیت (مثلاً زمانی که بازوها در مقابل جاذبه در حالت کشیده قرار می‌گیرند) و در زمان انجام حرکات هدف‌ دار (مانند استفاده از قاشق و چنگال، نوشیدن از لیوان یا نوشتن) مشاهده می‌شود. اگرچه این لرزش در حالت استراحت و زمانی که عضو درگیر در حال تکیه دادن و حمایت شده باشد، معمولاً غایب است، اما ممکن است در وضعیت‌هایی که فرد کاملاً ریلکس نیست، لرزش به‌صورت خفیف در اندام یا بخش دیگری از بدن ظاهر شود و حالتی شبیه لرزش استراحتی به خود بگیرد. برخلاف لرزش حرکتی در بیماری پارکینسون که با تأخیر ظاهر می‌شود، لرزش در ET بلافاصله با کشیده نگه‌داشتن دست‌ها آشکار می‌شود.

فرکانس لرزش در ET معمولاً متوسط تا بالا (۶ تا ۱۲ هرتز) است اما ممکن است از لرزش خفیف با دامنه کم و فرکانس بالا تا لرزش درشت و با دامنه بالا در حرکات خاص متفاوت باشد.

لرزش سر در ET ممکن است به شکل عمودی ("بله-بله") یا افقی ("نه-نه") باشد و معمولاً با لرزش دست یا صدا همراه است. طبق معیارهای تشخیصی، لرزش تنها در سر یا صدا بدون درگیری سایر اندام‌ها، با ET سازگار نیست. لرزش تنها در سر اغلب به نفع دیستونی گردنی با لرزش دیستونیک سر است، و لرزش تنها در صدا معمولاً به دلیل دیسفونی اسپاسمودیک است.

درگیری پاها یا فک با لرزش، در ET بسیار نادر است و معمولاً مطرح‌کننده بیماری پارکینسون می‌باشد.

عوامل تشدید و تخفیف:

لرزش ET ممکن است با اضطراب، استرس، هیجان یا سایر تحریکات آدرنرژیک تشدید شود. برخلاف لرزش فیزیولوژیک، کافئین معمولاً باعث تشدید ET نمی‌شود. برخی بیماران اظهار می‌کنند که مصرف الکل لرزش آن‌ها را کاهش می‌دهد که این می‌تواند به عنوان یک سرنخ تشخیصی مورد توجه قرار گیرد.

علائم عصبی خفیف ("نشانه‌های نرم"):

به‌طور کلی، در ET تنها علامت عصبی باید لرزش باشد. اما در برخی موارد، اختلال در راه رفتن به صورت تاندِم (راه رفتن پاشنه به نوک انگشت)، اختلال خفیف شناختی و لرزش خفیف در حالت استراحت نیز دیده می‌شود. برای توصیف چنین مواردی، اصطلاح بحث‌برانگیز "ET پلاس" پیشنهاد شده است.

مطالعات اولیه نشان می‌دهد که اختلالات شناختی بسیار خفیف، به‌ ویژه در عملکرد حافظه و عملکرد اجرایی مغز، در بیماران مبتلا به ET بیش از همسالان سالم دیده می‌شود و ET ممکن است با افزایش خطر ابتلا به دمانس (زوال عقل) همراه باشد.

سیر طبیعی بیماری:

لرزش اسنشیال معمولاً به‌تدریج و در طول زمان پیشرفت می‌کند. علائم ممکن است سال‌ها یا حتی دهه‌ها پیش از مراجعه به متخصص مغز و اعصاب وجود داشته باشد.

در برخی موارد، تشدید ناگهانی لرزش به‌صورت پلکانی مشاهده می‌شود که می‌تواند ناشی از عوامل تشدیدکننده‌ای مانند اضطراب، بیماری‌های جسمی یا داروهای جدید باشد. درگیری اندام‌های دیگر نیز ممکن است در طول زمان رخ دهد.

ناتوانی ناشی از لرزش در انجام کارهایی مانند استفاده از ابزار، خوردن غذا، نگه‌داشتن نوشیدنی، نوشتن یا امضا کردن اسناد، می‌تواند قابل توجه باشد.

تشخیص افتراقی:

اگرچه لرزش اسنشیال (ET) شایع‌ترین سندرم لرزش حرکتی ایزوله است، اما تشخیص افتراقی گسترده‌ای برای لرزش‌های حرکتی (kinetic) و وضعیتی (postural) وجود دارد. مهم‌ترین موارد در تشخیص افتراقی ET شامل لرزش فیزیولوژیک تقویت‌شده، لرزش پارکینسونی و لرزش دیستونیک هستند.

• لرزش فیزیولوژیک تقویت‌شده (Enhanced Physiologic Tremor)

لرزش فیزیولوژیک تقویت‌شده یکی از علل شایع لرزش حرکتی است و می‌تواند شبیه به ET خفیف باشد.

در افراد سالم، ممکن است لرزشی متقارن، ظریف، با دامنه کم و فرکانس بالا (۸ تا ۱۲ هرتز) در اندام فوقانی وجود داشته باشد. این لرزش معمولاً تحت شرایط عادی قابل مشاهده نیست، اما برخی افراد به‌طور طبیعی تمایل به بروز لرزش خفیف و غیراختلال‌زا دارند.

عواملی که تحریک سمپاتیک را افزایش می‌دهند، می‌توانند لرزش فیزیولوژیک را تا حد قابل مشاهده تقویت کنند. از جمله این عوامل می‌توان به استرس، اضطراب، هیجان، خستگی عضلانی، تب، هیپوگلیسمی، قطع الکل یا مواد افیونی، و برخی داروها یا مواد محرک اشاره کرد.

ویژگی کلیدی این نوع لرزش، ماهیت گذرا و برگشت‌پذیر آن با حذف عامل محرک است، در حالی که لرزش اسنشیال مزمن بوده و معمولاً پایدار باقی می‌ماند.

• بیماری پارکینسون (Parkinson Disease)

تشخیص افتراقی بین لرزش پارکینسونی و ET یکی از شایع‌ترین چالش‌هایی است که متخصص مغز و اعصاب  با آن مواجه هستند و از نگرانی‌های اصلی بیماران مبتلا به لرزش به شمار می‌رود.

لرزش کلاسیک پارکینسون لرزش در حالت استراحت است که معمولاً به‌صورت یک‌طرفه آغاز می‌شود. با این حال، باید توجه داشت که لرزش در پارکینسون تنها محدود به حالت استراحت نیست و ممکن است لرزش حرکتی یکی از تظاهرات اولیه باشد. وجود لرزش حرکتی یک‌طرفه همراه با برادی‌کینزی (کندی حرکت)، کاهش حرکت یا سفتی عضلانی همچنان می‌تواند نشانه بیماری پارکینسون باشد.

برخی بیماران پارکینسونی ممکن است در مراحل اولیه لرزش حرکتی یا وضعیتی سریعی داشته باشند که از نظر بالینی از ET قابل تفکیک نباشد. در این موارد، وجود لرزش یک‌طرفه بیشتر به نفع پارکینسون است، چرا که لرزش در ET معمولاً دوطرفه است. همچنین در پارکینسون ممکن است لرزشی با فرکانس و دامنه مشابه با لرزش استراحتی ظاهر شود که با تأخیر در وضعیت نگه‌داشتن اندام (re-emergent tremor) بروز می‌کند. در مقابل، در ET لرزش بلافاصله با حفظ وضعیت یا حرکت ظاهر می‌شود.

از سوی دیگر، بیماران با ET شدید نیز ممکن است مؤلفه‌ای از لرزش در حالت استراحت داشته باشند. در افراد مسن مبتلا به ET، ممکن است علائم خفیفی مانند برادی‌کینزی یا پدیده چرخ‌دنده‌ای (cogwheel rigidity) دیده شود که باید به دقت پیگیری شود، چرا که می‌تواند نشانه‌ای از شروع پارکینسون باشد.

درگیری نواحی خاص بدن نیز می‌تواند در افتراق این دو بیماری مفید باشد. لرزش سر و گردن بیشتر به نفع ET است، در حالی که لرزش فک یا لب‌ها معمولاً به دلیل پارکینسون رخ می‌دهد. لرزش در حالت استراحت که پا یا ساق را درگیر کند، تقریباً همیشه به نفع لرزش پارکینسونی است و ET را رد می‌کند.

تشخیص:

تشخیص لرزش اسنشیال (ET) عمدتاً بر اساس ویژگی‌های بالینی انجام می‌شود. آزمایش‌های تصویربرداری، آزمایش خون و ارزیابی‌های دیگر برای تأیید تشخیص ضروری نیستند، اما می‌توان از آن‌ها برای رد سایر علل احتمالی لرزش استفاده کرد.

 بر اساس بیانیه گروه تخصصی انجمن بین‌المللی پارکینسون و اختلالات حرکتی (IPMDS)، تشخیص ET با چهار ویژگی زیر تعریف می‌شود:

• لرزش ایزوله شامل لرزش حرکتی و وضعیتی دوطرفه اندام فوقانی، بدون سایر اختلالات حرکتی
• مدت زمان حداقل سه سال
• همراه یا بدون لرزش در سایر نواحی بدن (مانند سر، صدا یا اندام تحتانی)
• نبود سایر علائم نورولوژیک مانند دیستونی، آتاکسی یا علائم پارکینسونی

IPMDS همچنین دسته‌ای تشخیصی به نام "ET پلاس" تعریف کرده است که در مواردی به کار می‌رود که علائم عصبی خفیفی وجود دارد که اهمیت و ارتباط آن‌ها با لرزش مشخص نیست، مانند حالت‌های دیستونیک مشکوک، مؤلفه‌ای از لرزش در حالت استراحت، یا اختلال حافظه.

در گذشته، وجود سابقه خانوادگی لرزش اسنشیال و پاسخ مثبت به الکل به عنوان معیارهای فرعی در نظر گرفته می‌شدند، اما در معیارهای جدید به دلیل ناسازگاری، گنجانده نشده‌اند.

شرح حال و معاینه نورولوژیک

در شرح حال متخصص مغزواعصاب باید موارد زیر بررسی شوند:

• سن شروع لرزش
• میزان پیشرفت لرزش در طول زمان
• نواحی درگیر
• فعالیت‌هایی که بیشترین تأثیر را از لرزش می‌پذیرند
• عوامل تسکین‌دهنده مانند مصرف الکل
• سابقه خانوادگی در والدین، پدربزرگ، مادربزرگ یا خواهر و برادرها
• میزان تأثیر لرزش بر عملکرد اجتماعی، احساس خجالت، و ناتوانی عملکردی

همچنین باید عوامل تشدیدکننده مانند فعالیت بدنی، خستگی یا استرس را بررسی کرد. جالب است بدانید که کافئین معمولاً ET را تشدید نمی‌کند، در حالی که لرزش فیزیولوژیک را بدتر می‌کند. همچنین فهرست داروهای بیمار باید بررسی شود تا احتمال تأثیر دارو بر لرزش فیزیولوژیک رد شود.

در معاینه نورولوژیک توسط متخصص مغزواعصاب  باید ویژگی‌های دقیق لرزش از جمله فرکانس (بر اساس مشاهده)، دامنه، توزیع بدنی، و شرایط تحریک (در حالت استراحت، در برابر جاذبه یا در حرکات هدف‌دار) مشخص شوند. همچنین باید سایر علائم نورولوژیک، به‌ ویژه علائم پارکینسونی مانند سفتی عضلانی، برادی‌کینزی یا ناپایداری وضعیتی بررسی شوند. بررسی دست‌خط و ترسیم اشکالی مانند مارپیچ نیز می‌تواند کمک‌کننده باشد؛ وجود میکروگرافی (کوچک‌نویسی) می‌تواند نشانه‌ای از پارکینسون باشد. در مواردی که لرزش صرفاً در سر مشاهده می‌شود، معاینه در حالت درازکش با حمایت کامل از سر ضروری است.

آزمایش‌های آزمایشگاهی

آزمایش‌های روتین برای رد علل شایع و قابل درمان لرزش فیزیولوژیک توصیه می‌شوند، از جمله:

•  الکترولیت‌ها (به‌ویژه کلسیم سرم)
• عملکرد کبد و تیروئید
• در بیماران زیر ۴۰ سال با لرزش یا حرکات غیرارادی غیرقابل توضیح، بررسی بیماری ویلسون باید در نظر گرفته شود.

اندیکاسیون‌های تصویربرداری مغز

تصویربرداری ساختاری مغز با MRI یا CT معمولاً در بیمارانی که ویژگی‌های بالینی تیپیک ET دارند (مدت طولانی علائم دوطرفه، نبود سایر یافته‌های عصبی) ضروری نیست. در صورتی که معاینه عصبی کانونی باشد یا شروع ناگهانی علائم رخ دهد، تصویربرداری برای رد عللی مانند سکته، بیماری‌های دمیلینه‌کننده یا توده مغزی توصیه می‌شود.

نقش تصویربرداری انتقال‌دهنده دوپامین (DaTscan)

تصویربرداری با DaTscan در بیماران مبتلا به ET طبیعی است و می‌تواند به‌طور قابل اعتمادی ET را از اختلالات همراه با تخریب مسیر دوپامینرژیک نیگروستریاتال مانند پارکینسون و سایر سندرم‌های پارکینسونی (دمانس با اجسام لویی، آتروفی سیستم چندگانه، پی‌اس‌پی و دژنراسیون کورتیکوبازال) متمایز کند.

اگرچه در اکثر بیماران برای تشخیص ET نیاز به DaTscan نیست، در موارد زیر می‌تواند مفید باشد:

• بیمارانی که تشخیص ET در مقابل پارکینسون پس از ارزیابی‌های بالینی متعدد همچنان نامشخص است
• بیمارانی که سابقه طولانی ET دارند ولی به تازگی علائم مشکوک پارکینسونی پیدا کرده‌اند و به لوودوپا پاسخ نمی‌دهند
• بیمارانی که کاندید تحریک عمقی مغز (DBS) هستند اما علائم جدیدی از پارکینسونیسم نشان می‌دهند

درمان بیماری‌های مغز و اعصاب و ستون فقرات